PACKING BLOG

Définition : le packing
(ou enveloppements humides) est une technique de soin s’adressant à des patients
souffrant de psychoses graves qui consiste à les envelopper dans des linges
humides et à utiliser le temps du réchauffement pour mettre en place et/ou
favoriser le travail psychothérapique. Le terme anglophone de « pack » reste
attaché au nom du psychiatre américain M.A. Woodburry qui développa cette
pratique en France dans les années 1960-70, après avoir mené plusieurs études
aux États-Unis. La traduction anglaise du substantif « pack » signifie
« paquet » et par extension le verbe « to pack », « remplir », « emballer »,
« mettre dans ».

Technique

Un packing consiste à envelopper un enfant ou un
adulte nu ou en sous-vêtements dans des serviettes mouillées dans l’eau froide.
Chaque membre du patient est entouré d’une serviette, les deux jambes sont
ensuite entourées ensemble dans une serviette plus grande qui remonte des pieds
jusqu’au nombril afin de garder les deux jambes bien serrées ensemble. Les deux
bras sont maintenus contre le tronc par une autre grande serviette. Un drap
assure la cohésion de l’ensemble. Un plastique ou un caoutchouc enveloppe
ensuite le corps du patient jusqu’au cou, puis une ou deux couvertures chaudes
sont enfin enroulées autour du patient. Il faut faire attention de bien disposer
tous les différents tissus de telle sorte que des plis ne procurent pas de
sensations désagréables au patient. L’enveloppement doit se faire rapidement,
éventuellement à quatre soignants. Habituellement, deux soignants restent auprès
du patient, disposés de chaque côté de son visage, de façon à être facilement
accessibles par son regard. La durée du packing est de 30 à 60 minutes environ.
Après avoir prévenu le patient, le développement se fait doucement dans le sens
inverse de l’enveloppement. Une fois « désenveloppé », le patient est massé
vigoureusement avec un gant et de l’eau de Cologne d’une façon centripète : pour
les membres en partant des extrémités et en insistant sur les articulations et
également du bas vers le haut de la colonne vertébrale. Il est possible
d’accompagner le patient vers une collation une fois qu’il est habillé. Un
compte rendu écrit est réalisé après chaque packing en s’inspirant de la
technique de l’observation directe d’E. Bick. Une réunion régulière de
supervision a lieu toutes les deux ou trois semaines. Le rythme peut varier de
une à sept séances hebdomadaires. L’équipe de packing comprend de deux à six
personnes. Cette technique est engagée après explication au patient et aux
parents lorsqu’il s’agit d’un enfant et dans ce cas fait l’objet d’échanges
réguliers avec eux.

Histoire

Le packing est une technique de soin qui s’origine
dans deux sources très différentes tant au niveau historique que théorique. La
première source nous vient de thérapeutes du xixe siècle, allemands et français,
qui avaient pu mettre au point des techniques basées sur l’hydrothérapie,
comprenant des enveloppements humides ; Fleury parle en 1852 d’emmaillotement
humide. La deuxième source est théorique et nous vient de la psychanalyse
freudienne. Si la première avait le mérite d’aborder la problématique du corps
dans la thérapeutique psychiatrique à une époque où l’empirisme est encore
dominant, elle n’a pas pu échapper comme toutes les techniques qui ne sont pas
soutenues par un corpus théorique, à une évolution entropique. En effet, si les
premiers utilisateurs étaient attentifs aux effets directs de cette méthode sur
leurs patients, parce qu’ils en attendaient intuitivement quelque chose, la
technique en elle-même n’avait pas suffisamment de contenu significatif pour
ceux qui en ont hérité et l’ont appliquée d’une manière répétitive, pour ne pas
dire déshumanisée. Et c’est ainsi que la technique des emmaillotements humide
est progressivement devenue une méthode de contention plus ou moins connotée de
sadisme, proche des camisoles. Par contre, cette technique a été reprise aux
États-Unis par des psychanalystes soucieux des approches corporelles, et
notamment ceux qui travaillaient à Chesnut Lodge, autour des successeurs de F.
Fromm Reichman. C’est ainsi que M. Woodburry, psychanalyste américain, est venu
en France dans le XIIIe arrondissement dans les années soixante-dix, et a ramené
dans ses « bagages » cette technique des enveloppements humides avec un
éclairage psychanalytique.

Comprendre

Les enveloppes de sensations différentielles Avant
d’aborder le problème des enveloppes psychiques, il est utile de rappeler que,
outre l’origine commune sur le plan embryologique de la peau et du tissu
nerveux, les voies de la sensibilité sont constituées des voies de la
sensibilité intéroceptive ou viscérale, et des voies de la sensibilité somatique
ou sensibilité générale qui se subdivisent en :

• voies de la sensibilité superficielle ou extéroceptives dont les
  récepteurs sont situés au niveau des téguments. Elles véhiculent la sensibilité
  au tact, à la douleur et aux variations de température,
• voies de la sensibilité profonde ou proprioceptive dont les
  récepteurs sont situés au niveau des muscles, des tendons et des articulations.
  Elles se divisent en voies de la sensibilité profonde consciente, véhiculant les
  informations vers le cortex, et en voies de la sensibilité profonde inconsciente
  véhiculant des informations vers le cervelet,
• des voies sensorielles spécialisées chacune dans la vision,
  l’audition, l’équilibration, la gustation et l’olfaction. Véhiculant les
  informations en provenance des récepteurs situés à la périphérie et à
  l’intérieur même de l’organisme, les voies de la sensibilité renseignent
  constamment les centres nerveux sur le milieu extérieur et l’état fonctionnel
  des différents organes et viscères. Il est important de noter que la technique
  du packing permet de structurer quelques oppositions fondamentales dans les
  « instruments » du schéma corporel : l’enveloppement froid sature pour tout le
  corps, excepté la tête et le cou, les voies de la sensibilité extéroceptive et
  l’immobilisation relative qui en résulte est l’objet d’informations transitant
  par les voies de la sensibilité profonde, notamment celles qui concernent les
  variations du tonus. Par opposition à la mobilisation des sensations
  principalement centrées autour de la sensibilité tactile et thermique d’une part
  et tonique d’autre part, la tête et le cou eux, sont « libres » de ces
  sensations et ce sont les voies sensorielles spécialisées dans la vision et
  l’audition qui sont le véhicule privilégié de la présence à l’autre et
  éventuellement de la « relation-à ». Cela peut, dans les cas où un langage même
  élémentaire est possible, permettre une expression des sensations perçues et
  donc favoriser une expression par ces différents canaux des affects et des
  représentations.

Les enveloppes
psychiques

En France, D. Anzieu a beaucoup travaillé sur la
notion de « moi-peau » et sur les enveloppes psychiques qui peuvent se
constituer à partir des premières expériences d’intégration sensorielle basées
sur la peau comme première membrane du corps, et comme première représentation
du « moi » (Freud). En Angleterre, à la même époque, E. Bick mettait au point
son concept de « peau psychique » et de « seconde peau musculaire ». Il s’agit à
partir de l’observation directe des bébés, de comprendre comment le bébé
construit son rapport au monde en partant de ses premières expériences de la
sensorialité. Les packs ont ainsi été réalisés d’abord avec des adultes,
notamment psychotiques, pour quelques années plus tard, être pratiqués avec des
enfants. Plusieurs équipes utilisent cette technique en France actuellement, et
ceux qui veulent rencontrer l’enfant autiste ou psychotique à partir de leurs
points de fragilité, ne peuvent que découvrir dans cette méthode une possibilité
de travailler avec eux sur la « récupération de la première peau » (G. Haag). Je
souhaite attirer l’attention des soignants qui désireraient entreprendre une
cure de packs avec des patients psychotiques sur un point qui me paraît
fondamental : le temps du pack, en présence de l’enfant, est à réfléchir avec
beaucoup de précautions ; en effet, il est important d’être accueillant,
attentif, neutre et bienveillant, et observateur. Mais sans le deuxième temps,
celui de la reprise, puis celui de la supervision ou du contrôle, le premier
temps deviendra rapidement ce qu’il est devenu pour les héritiers de Fleury,
l’occasion progressive d’une contention. Alors que bien pensé, repris et élaboré
par l’équipe de packs, il peut contribuer à fabriquer une « fonction
contenante », celle dont manquent si cruellement les enfants psychotiques. Il y
a donc lieu de ne « démarrer » un pack que si l’on est assuré de pouvoir tenir
une réunion régulière de reprise de tous les packs réalisés avec l’enfant. Dans
ce cas, les deux sources que j’ai citées se réunissent pour former la même
rivière thérapeutique de l’enfant.

Quelques histoires
cliniques :

• Jennifer

Jennifer est dans le bureau de consultation de
l’ophtalmologiste pour s’être auto-mutilé son œil à tel point qu’elle s’est
énucléé le cristallin. L’ophtalmologiste nous appelle le vendredi soir pour la
faire hospitaliser en urgence dans le service. Cette petite fille de dix ans
arrive avec un gros pansement sur l’œil, et après quelques paroles échangées
avec la maman et les éducateurs de son IMP, nous décidons de commencer aussitôt
une cure de packing avec elle tant son angoisse auto-mutilatrice est grande.
Elle a son premier pack le soir de son admission ; un deuxième le samedi matin
et ainsi chaque jour de la semaine pendant trois semaines environ. Nous
constatons que Jennifer s’apaise progressivement et très rapidement elle tend
ses bras pour que nous les lui enveloppions, ce qui pour nous est un signe
d’acceptation profond de cette technique par l’enfant lui-même. Cette petite
fille était depuis plusieurs années dans un IMP avec ses angoisses archaïques,
et son recours à l’automutilation était relativement récent. Les éducateurs,
débordés par ce symptôme épouvantable, essayaient tant bien que mal, de la
retenir, puis de la contenir et enfin de l’empêcher. Mais rien n’y faisait,
Jennifer semblait habitée par une force plus destructrice qu’elle, qui lui
intimait de se crever l’œil. Son bras était devenu une représentation active
d’un surmoi archaïque qui venait la punir de ses projections pathologiques. La
loi du Talion (M. Klein) produisait des effets ravageants sur Jennifer. Au bout
de ces quelques semaines de packing « intensif », la tension interne, menée
jusqu’au bout par le biais des automutilations, avait suffisamment cédée pour
qu’un retour à temps partiel dans son IMP soit envisageable. Ce qui fut fait et
Jennifer revenait trois fois, puis deux fois dans le service pour des packs « en
externe ». Elle a ainsi pu se faire réopérer de son œil dans de meilleures
conditions. Depuis trois ans que cette histoire s’est produite, Jennifer a
beaucoup évolué, et elle vient désormais dans le service une seule fois par
semaine pour participer à un atelier-conte. Sa cure de packs a pris fin après
deux ans de packs bi-hebdomadaires.

Éloi

Éloi est un enfant de huit ans d’origine parisienne
accueilli à trois ans dans une famille d’accueil, après avoir subi une
trajectoire chaotique dans différentes pouponnières et autres systèmes de garde
collective. Déjà, au cours de ses premières années, il a présenté à la
pouponnière plusieurs fausses routes qui ont entraîné des hospitalisations en
urgence, puis une adénoïdectomie, puis une opération du frein de la langue et
quelques autres épisodes anorexiques. Arrivé dans sa famille d’accueil, Éloi
présente déjà des signes cliniques de psychose infantile. Quelques consultations
aboutissent à une indication d’hospitalisation de jour. En effet, Éloi présente
une structure psychotique avec des pulsions intrusives importantes rendant toute
vie dans le groupe familial nourricier très difficile et surtout tendant à
orienter les rapports dans cette cellule vers une problématique sadomasochiste.
Les grandes difficultés d’accès au langage parlé, son instabilité permanente et
son agressivité en font rapidement un des enfants les moins bien tolérés de
l’hôpital de jour. Nous prenons donc la décision de proposer à Éloi et à ses
parents nourriciers un packing. Des soignants se déterminent et nous commençons
ce traitement à cinq, à raison de deux packs par semaine. Plusieurs semaines
après le début des packs, Éloi fait état de fantasmes archaïques : « Un rat est
rentré par le derrière dans mon ventre ; mange dedans ; bouge tout le temps ;
Éloi a peur du rat. » Effectivement une grande angoisse le saisit et son regard
en dit long sur ses vécus « intérieurs ». Au bout de quelques packs pendant
lesquels cette question du rat est abordée par Éloi, l’éducatrice de jeunes
enfants trouve une réponse interprétative à ces « dires » d’Éloi : elle « voit
le rat au fond de la gorge d’Éloi, l’attrape par la queue, le retire d’Éloi et
le jette au loin. » À partir de ce moment-là, Éloi ne fera plus état d’une
angoisse comparable à celle qu’il avait exprimé auparavant et les quelques fois
où il reparlera du « rat dans mon ventre » ce sera sur un mode ludique en
rejouant pour lui « le rat qu’on retire par la queue et qu’on jette au loin ».
On peut donc dire que l’éducatrice a incarné d’une manière adéquate la fonction
alpha décrite par W.R. Bion en mettant des mots sensés sur un affect insensé -
élément bêta - vécu dans l’angoisse par l’enfant. À un autre moment de son
packing, Éloi fait un lapsus ; pour demander à une soignante son « bandeau »
selon un rite déjà bien rôdé à la fin du pack, comme si le bandeau-sur-la-tête
représentait un petit pack après le pack, Éloi lui demande son « landau ». Puis
il reste silencieux. Je lui dis interrogateur : « Le landau ? » et Éloi de
répondre : « Quand maman elle gueule, vais chez Chantal dans le landau du
bébé. » Quelle meilleure illustration des contiguïtés signifiantes entre les
deux modalités de la fonction contenante par celui-là même qui l’éprouve ? Ne
peut-on pas avancer qu’Éloi nous interpelle à deux niveaux complémentaires mais
non réductibles l’un à l’autre qui demandent aux soignants de mettre en place
des réponses adéquates : une fonction contenante et de portage que j’aime à
nommer fonction phorique par allusion appuyée au Roi des Aulnes de Michel
Tournier, mais aussi parce qu’elle est la matrice de ce qui va devenir
l’essentiel de l’existence de l’homme, la fonction méta-phorique du langage.
Dans l’histoire d’Éloi, la fonction phorique « mise en forme » par le packing,
devient condition de possibilité d’une « mise en scène » dans laquelle un
échange langagier ait quelque chance de prendre sens ; et c’est la fonction
métaphorique. Les quelques passerelles langagières vont ainsi être autant de
« greffes de transfert », telles que les nomment Gisèle Pankow, sur lesquelles
vont pouvoir s’appuyer des rapports différents avec Éloi, et notamment une
diminution considérable du niveau d’angoisse archaïque qui entoure les
mécanismes d’identification projective encore à l’œuvre chez lui d’une façon
prévalente. Nous pouvons donc dire que l’équipe soignante exerce vis-à-vis
d’Éloi, notamment par l’intermédiaire de la technique du packing, la fonction de
tenant-lieu de pare-excitation. Avec les parents nourriciers s’est
progressivement métabolisé un travail de délimitation des positions respectives
occupées par les différents partenaires de la situation : une mère n’est pas
équivalente à une nourrice ; l’amour filial n’est pas l’occasion d’un salaire ;
le travail d’accueil d’une famille nourricière n’est pas du même ordre que les
soins produits par une équipe soignante... autant d’éclaircissements nécessaires
à l’aménagement de la thérapie d’Éloi.

Yohann

Yohann est un enfant psychotique de dix ans. Il a
été hospitalisé à temps complet pendant longtemps, ce qui a en outre aggravé sa
psychose infantile d’un hospitalisme. Tout se passe comme si les angoisses
d’anéantissement qui l’envahissent régulièrement déclenchent son hypertonie puis
ses automutilations pour échapper au démantèlement. À cet enfant qui présente
ces symptômes très préoccupants nous proposons de commencer une cure de packs et
de réorganiser les activités thérapeutiques de sa semaine. C’est ainsi qu’il
participe à l’atelier-conte, à plusieurs séances de pataugeoire, etc. Il a deux
séances de packing par semaine. Après deux ans de packing, Yohann a
considérablement évolué puisque l’on constate d’une façon assez nette, que son
automutilation a disparu pendant de longues périodes ; ses parents font
également la même constatation en consultation, disant « globalement les
week-ends se passent mieux, il se tape beaucoup moins, il mange plus, il peut
jouer un peu, il recherche davantage le contact avec nous... ». S’il se tape
beaucoup moins il est également moins hypertonique. Et au cours des derniers
packings, nous avons remarqué que l’hypertonie continue de se produire à
certains moments pendant le packing, mais au lieu de se résoudre sur une
tentative, avec sa tête, de se cogner contre le bois de lit, ce qu’il faisait
auparavant, elle se résout par différents types de cris, comme si un changement
de canal par lequel va s’écouler la tension indice de l’excitation interne
pouvait s’opérer. C’est ainsi que Yohann peut maintenant nous demander après son
cri résolutif plutôt « ala » ce qui signifie « chante-moi : À la claire
fontaine » ou plutôt « ela » ce qui signifie « chante-moi : Elle a ce petit je
ne sais quoi ». Suivent alors des moments d’apaisement pendant lesquels nous
notons dans les comptes rendus : Yohann est concentré ; il pense à quelque chose
ou à quelqu’un ; Yohann est en lien avec un objet interne : il se le
re-présente.

Un outil utile

La technique du packing est un outil qui peut
s’avérer utile dans l’approche de certaines pathologies autistiques et
psychotiques, dans la mesure où de telles pathologies sont d’abord des
problématiques tournant autour de l’image du corps (Schilder, Pankow, Dolto).
Dans ce cas, il conviendra de préciser les indications pour lesquelles le pack
peut s’avérer intéressant pour l’enfant. Les parents seront mis dans « le coup »
de cette indication, et leur réaction nous a souvent montré qu’ils voyaient très
rapidement comment une telle technique pouvait opérer. En effet, parmi les
moyens qu’ils trouvent eux-mêmes pour lutter contre les angoisses démantelantes
de leur enfant, l’enveloppement en est une à laquelle ils ont recours
intuitivement. Il ne s’agit que de la formaliser davantage, en utilisant les
théorisations psychopathologiques et les approches transférentielles et
contre-transférentielles afin d’en extraire toute la « substantifique moelle »
sans tomber dans les pièges de toute relation intersubjective. Enfin, le climat
institutionnel dans lequel il convient de réaliser cette cure est un élément
capital pour en mesurer tout l’intérêt. Il n’est pas possible de réaliser des
packs dans une équipe dans laquelle les relations entre les soignants
(infirmiers, psychiatres, psychologues...), entre les soignants et les patients
n’est pas d’une suffisamment bonne qualité pour pouvoir aborder sereinement les
motions pulsionnelles de chacun des participants de la cure. Dans le cas où ces
conditions sont réunies, le pack se révèle un excellent outil de formation des
personnels, quels que soient leurs statuts, ce qui a évidemment un grand
retentissement en retour sur la qualité de l’ambiance d’un service de
psychiatrie.

Pierre Delion

Du même auteur : Psychose toujours