PACKING BLOG

http://www.cairn.info/revue-enfances-et-psy-2002-4-page-102.htm

Du souci du corps au soin psychique

Un détour par le packing

Une patiente psychotique que j’ai suivie pendant une dizaine     d’années avait un talent particulier pour résumer en de saisissants aphorismes     les expériences pénibles dont elle finissait par sortir après de longues phases     d’angoisses extrêmes. Une vérité qu’elle énonça à l’issue d’un épisode délirant     productif centré sur la décomposition de sa peau (envahie par tout un petit     peuple d’hallucinations olfactives) venant prouver le travail de mort dont elle     anticipait la déconstruction en la ressentant dans son expérience délirante, me     semble particulièrement intéressante pour notre sujet : « Il est profond de     surfacer », me dit-elle en guise de conclusion de son hospitalisation.     Rejoignant la sagesse de Paul Valéry, elle m’indiqua ainsi que son récent     voyage dissociatif avait mis à mal son enveloppe de peau, proche du « moi-peau     » de Didier Anzieu (1985), lui faisant perdre sa fonction contenante minimale     pour devenir le lieu de « sistence » de ses angoisses archaïques, et la mettant     en demeure de reconstruire à partir d’un fond retrouvé la surface psychique     qu’elle avait perdue. Or Freud, dans ses « Notes sur le bloc magique » (1925),     insiste bien sur le fait que pour disposer d’une surface d’inscription,     l’appareil psychique (animique) du sujet doit pouvoir s’étayer sur un     pare-excitation, faute de quoi le processus, notamment mémoriel, de son     organisation défensive, l’oblige à avoir recours à un système topique     problématique. C’est sans doute en raison de ces difficultés particulières que     les personnes psychotiques en arrivent à utiliser les mécanismes de projection     pathologique et/ou de forclusion à la base des signes cliniques centrés sur une     souffrance psychique de type corporel.

2 Dans les années 1975, je suis « tombé » sur les articles de     Woodbury (1966), un psychiatre-psychanalyste de Chesnut Lodge (États-Unis), de     passage dans le xiiie à Paris, racontant comment il venait à     bout des angoisses psychotiques de ses patients avec cette technique du packing     ; aussi me suis-je immédiatement mis à en étudier la faisabilité dans le     service de psychiatrie d’adultes dans lequel je travaillais à l’époque.     Marie-Josèphe, une adolescente de 18 ans, schizophrène, venait d’y être     hospitalisée pour la troisième fois en raison d’une nouvelle décompensation     dissociative avec catatonie et mutisme. Les deux premières fois, le psychiatre     avait proposé un traitement par sismothérapie qui s’était révélé rapidement «     efficace », ce qui avait conduit sa famille à considérer que Marie-Josèphe,     étant guérie, pouvait interrompre le suivi de postcure. J’ai alors suggéré à     son psychiatre de lui prodiguer des soins en s’appuyant cette fois-ci sur la     technique du packing dont je venais de prendre connaissance avec mes amis     internes du service. Nous avons réalisé ces soins à base d’enveloppement humide     pendant trois mois, à raison de trois séances hebdomadaires. Les résultats ont     été suffisamment probants pour que cette technique, vécue au départ par     l’ensemble des soignants comme étrange et même inquiétante, paraisse dès lors     digne d’attention. C’est ainsi que nous avons ensuite fait des dizaines de     séances de packing pour traiter le syndrome dissociatif des patients     psychotiques.

3 Quelques années plus tard, j’ai été nommé dans un service de     psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent avec l’intention d’approfondir la     question de l’autisme entrevue lors des évolutions des patients schizophrènes     adultes. J’ai tenté, dans un premier temps d’utiliser cette technique     thérapeutique (Delion, 1991) pour des enfants autistes dont les automutilations     devenaient de plus en plus envahissantes sans que les parents ni les soignants     n’arrivent à les endiguer, puis dans un second temps, pour des enfants     présentant une psychose infantile et dont la violence symptomatique rendait     difficile toute approche psychothérapique classique. Dans ces deux types de     situations, les neuroleptiques seuls ne sont pas suffisants, et les méthodes de     contention du corps telles que le « holding thérapeutique » (Whitaker, Zaslow,     Prekop, Zapella[1] [1]   A.  Gillis, L’autisme attrapé par     le corps, Mardaga,...
suite),     intéressantes dans le principe, ne sont pas faciles à mettre en place dans une     équipe.

4 Il me semblait, à cette époque, que la question du corps, ou     plus précisément de l’ « image du corps », était en première place dans la     dramaturgie de ces enfants. Parmi plusieurs, je retiendrai deux auteurs qui ont     donné des éléments théoriques pour l’approche du corps dans la thérapeutique     des enfants autistes et psychotiques : Esther Bick et Didier Anzieu. Bick a     créé ce concept très important à mes yeux de « seconde peau musculaire » (Bick,     1968). Un enfant doit ressentir, dans la manière dont sa mère le crée et dont     il crée sa mère (Winnicott), cette sensation particulière d’être porté et     rassemblé dans un conteneur (Bion) figuré par la peau qui tient tout ensemble     les différentes parties de son corps, élevant ainsi le conteneur à la fonction     contenante. Lorsqu’il ne peut éprouver cette sensation, il ne va trouver une     possibilité de tenir ensemble toutes les parties du corps que par l’exercice de     sa muscularité, soit en positif par l’hypertonie, soit en négatif par     l’hypotonie. Cette seconde peau musculaire tient lieu de peau au sens où     justement Anzieu en parle (et c’est un concept majeur qu’il a ainsi créé, celui     de « moi-peau »), avec ses nombreuses fonctions, notamment contenante et     maintenante. Ce concept peut s’articuler avec l’étude des identifications     qu’Esther Bick a poussées très loin du côté de l’archaïque en parlant de l’«     identité adhésive », dont la variante pathologique nous est utile pour la     compréhension de la psychopathologie des autismes.

5 Un autre élément de cette approche par le corps m’est apparu     essentiel : dans ces pathologies d’avant le langage articulé dans une parole     libre et circulante, ce qui peut faire l’objet d’une attention psychique     (Houzel, 2002) est d’une importance incontournable. Or, « ce dispositif du     corps allongé offre au patient une présence moins frontale épargnant les     éléments persécuteurs du regard. Le corps enveloppé protège le patient de ses     actes intrusifs sur le corps de l’autre […] » (Libeau Manceau).

6 Le packing a comme vertu essentielle d’offrir un dispositif     comportant une double fonction : donner un support concret au moi-peau     endolori, fracassé, absent, aboutissant à la constitution d’une seconde peau     musculaire et – au-delà de cette première frontière avec le patient – proposer     un appareil psychique groupal exerçant une fonction alpha de nature à     transformer les éléments bêta en éléments pouvant être introjectés. Paul Federn     (1952) nous rappelle que « le moi du psychotique n’est pas solide, il lui faut     un exo-squelette ». Le packing, par les enveloppements humides qui soulignent     les bords du corps, et par le groupe des thérapeutes, eux-mêmes contenus dans     l’ensemble plus vaste du « collectif » (Oury, 1986), est la construction     progressive d’un exo-squelette pour le patient, jusqu’à ce qu’il en intériorise     les représentations. C’est ce que, par allusion appuyée au     Roi des Aulnes de Michel Tournier,     j’ai nommé la « fonction phorique » (Delion, 1997) pour insister sur cette     extériorité nécessaire du portage tout le temps nécessaire de la cure, à     l’instar de l’enfant qu’on doit porter et soutenir dans son expression jusqu’à     ce qu’il maîtrise la marche et le langage.

7 Aussi est-il important de disposer de moyens adaptés d’approche     de ce type de signes qui ne passe pas par une parole. Là encore, Esther Bick     nous a été d’un précieux secours en proposant la « méthode d’observation     directe[2] [2]   M.  Haag, La méthode d’Esther Bick     pour l’observation...
suite » qui porte     son nom désormais. Cette méthodologie prévue à l’origine pour « compléter » la     formation des psychanalystes d’enfants dans le cursus de la Société britannique     de psychanalyse, s’est rapidement avérée une excellente formation aux métiers     de la petite enfance, et tout particulièrement autour du bébé, en raison de     l’accent qu’elle met sur le contexte « infralangagier », mais précisément en     articulation avec le langage à venir. C’est ainsi que l’observation directe     permet de prêter attention psychiquement à ces enfants autistes et psychotiques     souvent dépourvus de langage. Le packing, par l’enveloppement de tout le corps     sauf du visage, adresse à peu près ce message à l’enfant : « Toi qui ne peux     pas communiquer avec la parole, mais qui utilises souvent tes mouvements, tes     gestes, tes stéréotypies, tes impulsions pour dire quelque chose, nous te     proposons de vectoriser toutes les forces communicationnelles qui sont en toi     vers le visage, comme lieu d’expression privilégié des humains entre eux ;     chaque signe sera accueilli, élaboré et perlaboré par notre groupe de soignants     et, quand cela sera possible, sera transformé pour que tu puisses     éventuellement te le réapproprier. »

8 Comment pratique-t-on le packing avec les enfants autistes et     psychotiques ?

La technique du packing[3] [3]   Delion, 1998.                                  ...
suite

9 Le packing consiste à envelopper un enfant en sous-vêtements     dans des serviettes mouillées d’eau froide. Chaque membre est entouré d’une     serviette, les deux jambes, bien serrées, sont ensuite prises ensemble dans une     serviette plus grande depuis les pieds jusqu’au nombril. Les deux bras sont     maintenus contre le tronc par une autre grande serviette. Un drap assure la     cohésion de l’ensemble. Un plastique ou un caoutchouc enveloppe ensuite le     corps du patient jusqu’au cou, enfin une ou deux couvertures chaudes sont     enroulées autour de l’enfant. Il faut faire attention à bien disposer les     différents tissus de telle sorte qu’aucun pli ne lui procure de sensations     désagréables. L’enveloppement doit être fait rapidement, éventuellement par     quatre soignants. Habituellement, deux soignants restent auprès de l’enfant, de     chaque côté de son visage, de façon à être facilement accessibles à son regard     et, quelquefois, un des soignants se tient à ses pieds. La durée de la séance     est de trente à soixante minutes environ, si possible toujours identique. Une     fois le patient prévenu, le développement se fait doucement, dans le sens     inverse de l’enveloppement. Une fois « désenveloppé », l’enfant peut être massé     vigoureusement avec un gant et de l’eau de Cologne dans un mouvement centripète     : pour les membres, en partant des extrémités et en insistant sur les     articulations, et du bas vers le haut de la colonne vertébrale. Il est possible     d’offrir au patient une collation une fois qu’il est habillé.

10 Un compte rendu écrit est réalisé après chaque packing en     s’inspirant de la technique de l’observation directe d’E. Bick. Le rythme peut     varier de une à sept séances hebdomadaires. L’équipe de packing comprend de     deux à six personnes. Cette technique est engagée après explication au patient     et aux parents lorsqu’il s’agit d’un enfant et, dans ce cas, fait l’objet     d’échanges réguliers avec eux. Une réunion de supervision a lieu toutes les     deux ou trois semaines.

Yves, Étienne et Jennifer

11 Prenons quelques exemples cliniques illustrant le travail que     permet le packing pour approcher le corps en difficulté de psychisation dans     les pathologies autistiques et psychotiques.

12 Yves est un enfant de 10 ans. Il a     été hospitalisé à temps complet pendant longtemps, ce qui a aggravé sa psychose     infantile d’un hospitalisme. Tout se passe comme si les angoisses     d’anéantissement qui l’envahissent régulièrement déclenchaient son hypertonie     puis ses automutilations pour échapper au démantèlement. À cet enfant qui     présente ces symptômes très préoccupants, nous proposons de commencer une cure     de packs, à raison de deux séances par semaine, et de réorganiser ses activités     thérapeutiques (il participe à l’atelier-conte, à plusieurs séances de     pataugeoire, etc.).

13 Après deux ans de packing, Yves a considérablement évolué,     puisque l’on constate d’une façon assez nette que son automutilation a disparu     pendant de longues périodes ; ses parents font la même constatation en     consultation, disant : « Globalement les week-ends se passent mieux, il se tape     beaucoup moins, il mange plus, il peut jouer un peu, il recherche davantage le     contact avec nous. » Il est également moins hypertonique. Et, au cours des     derniers packings, nous avons remarqué que l’hypertonie continue de se produire     à certains moments pendant le packing, mais au lieu de se résoudre comme si     auparavant sur une tentative de se cogner la tête contre le bois de lit, elle     se résout par différents types de cris, comme si pouvait s’opérer un changement     de canal par lequel va s’écouler la tension, indice de l’excitation     interne.

14 C’est ainsi que Yves peut maintenant nous demander après son     cri résolutif tantôt : « Ala », ce qui signifie « chante-moi     À la claire fontaine », tantôt : « Ela     », ce qui signifie « Chante-moi Elle a ce petit     je-ne-sais-quoi ». Suivent alors des moments d’apaisement pendant     lesquels nous notons dans les comptes rendus : Yves est concentré ; il pense à     quelque chose ou à quelqu’un ; Yves est en lien avec un objet interne : il se     le re-présente.

15 Étienne est un enfant de 8 ans,     abandonné par sa maman, puis placé à 3 ans dans une famille d’accueil. Là,     Étienne présente déjà des signes cliniques de psychose infantile. Quelques     consultations aboutissent à une indication d’hospitalisation de jour. En effet,     Étienne présente des pulsions intrusives importantes rendant la vie dans le     groupe familial nourricier très pénible et, surtout, tendant à orienter les     rapports dans cette cellule vers une problématique sadomasochiste. Ses grandes     difficultés d’accès au langage parlé, son instabilité permanente et son     agressivité en font rapidement l’un des enfants les moins bien tolérés de     l’hôpital de jour. Nous prenons donc la décision de proposer à Étienne et à ses     parents nourriciers un packing. Nous commençons ce traitement à cinq soignants,     à raison de deux packs par semaine.

16 Plusieurs semaines après le début des packs, Étienne fait état     de fantasmes archaïques : « Un rat est rentré par le derrière dans mon ventre ;     mange dedans ; bouge tout le temps ; Étienne a peur du rat. » Effectivement une     grande angoisse le saisit et son regard en dit long sur ses vécus « intérieurs     ». Au bout de quelques packs pendant lesquels cette question du rat est abordée     par Étienne, l’éducatrice de jeunes enfants trouve une réponse interprétative :     elle « voit le rat au fond de la gorge d’Étienne, l’attrape par la queue, le     retire d’Étienne et le jette au loin ».

17 À partir de ce moment-là, Étienne ne fera plus état d’une     angoisse comparable à celle qu’il avait exprimée auparavant et, les quelques     fois où il reparlera du « rat dans mon ventre », ce sera sur un mode ludique en     rejouant au « rat qu’on retire par la queue et qu’on jette au loin ». On peut     donc dire que l’éducatrice a incarné d’une manière adéquate la fonction alpha     décrite par W.R. Bion en mettant des mots sensés sur un affect insensé –     élément bêta – vécu dans l’angoisse par l’enfant.

18 À un autre moment de son packing, Étienne fait un lapsus ; pour     demander à une soignante son « bandeau » selon un rite déjà bien rôdé à la fin     du pack – comme si le bandeau-sur-la-tête représentait un petit pack après le     pack –, Étienne lui demande son « landau ». Puis il reste silencieux. Je lui     dis : « Le landau ? » et Étienne de répondre : « Quand maman elle gueule, vais     chez Chantal [la voisine] dans le landau du bébé. » Quelle meilleure     illustration des contiguïtés signifiantes entre les deux modalités de la     fonction contenante par celui-là même qui l’éprouve ? Pourrait-on avancer     qu’Étienne nous interpelle à deux niveaux complémentaires mais non réductibles     l’un à l’autre, en demandant aux soignants de mettre en place des réponses     adéquates ? La fonction contenante et de portage – la fonction phorique – est     la matrice de la seconde modalité, ce qui va devenir l’essentiel de l’existence     de l’homme, la fonction méta-phorique du langage.

19 Dans l’histoire d’Étienne, la fonction phorique, « mise en     forme » par le packing, devient condition de la possibilité d’une « mise en     scène » dans laquelle un échange langagier ait quelque chance de prendre sens ;     et c’est la fonction métaphorique. Les quelques passerelles langagières vont     ainsi être autant de « greffes de transfert » – comme les nomme Gisèla Pankow     (1977) –, sur lesquelles vont pouvoir s’appuyer des rapports différents avec     Étienne, et notamment une diminution considérable du niveau d’angoisse     archaïque qui entoure les mécanismes d’identification projective encore à     l’œuvre d’une façon prévalente. Nous pouvons donc dire que l’équipe soignante     exerce vis-à-vis d’Étienne, notamment par l’intermédiaire de la technique du     packing, la fonction de tenant-lieu de pare-excitations. Avec les parents     nourriciers s’est progressivement métabolisé un travail de délimitation des     positions respectives occupées par les différents partenaires de la situation :     une mère n’est pas équivalente à une nourrice, l’amour filial n’est pas     l’occasion d’un salaire, le travail d’accueil d’une famille nourricière n’est     pas du même ordre que les soins prodigués par une équipe soignante… Autant     d’éclaircissements nécessaires à l’aménagement de la thérapie     d’Étienne.

20 Jennifer est dans le bureau de     consultation de l’ophtalmologiste, un vendredi soir, après s’être auto-mutilé     jusqu’à l’énucléation du cristallin de l’œil. L’ophtalmologiste nous appelle     pour la faire hospitaliser en urgence dans le service. Cette petite fille de 10     ans arrive avec un gros pansement sur l’œil et, après quelques paroles     échangées avec la maman et les éducateurs de sonimp, nous décidons de commencer aussitôt une     cure de packing, tant son angoisse automutilatrice est grande. Elle a son     premier pack le soir de son admission, un deuxième le samedi matin, et ainsi     chaque jour pendant trois semaines environ. Jennifer s’apaise progressivement     et, très rapidement, elle tend les bras pour que nous les lui enveloppions, ce     qui pour nous est un signe d’acceptation profonde de cette technique par     l’enfant.

21 Cette petite fille était depuis plusieurs années dans un     imp avec ses angoisses archaïques, et     son recours à l’automutilation était relativement récent. Les éducateurs,     débordés par ce symptôme épouvantable, essayaient tant bien que mal de la     retenir, puis de la contenir et, enfin, de l’empêcher de se mutiler. Mais rien     n’y faisait, Jennifer semblait habitée par une force destructrice irrépressible     qui lui intimait de se crever l’œil. Son bras était devenu la représentation     active d’un surmoi archaïque qui venait la punir de ses projections     pathologiques. Au bout de ces quelques semaines de packing intensif, la tension     interne menée jusqu’au bout par le biais des automutilations avait suffisamment     cédé pour qu’un retour dans son imp     fût envisageable à temps partiel. Par la suite, Jennifer est revenue trois     fois, puis deux fois par semaine dans le service pour des packs en externe.     Elle a ainsi pu faire réopérer son œil dans de meilleures conditions. C’était     il y a trois ans. Depuis, Jennifer a beaucoup évolué. Elle vient désormais dans     le service une seule fois par semaine pour participer à un atelier-conte. Sa     cure de packs a pris fin après deux ans de séances bihebdomadaires.

En conclusion

22 Pour les soignants qui veulent prendre en charge un enfant     autiste ou psychotique présentant des signes aussi graves que des     automutilations ou des violences incoercibles, la technique du packing semble     indiquée. En effet, elle permet de travailler avec l’enfant au niveau topique     auquel a lieu sa souffrance psychique, son corps. Cette approche, pour     exigeante qu’elle soit, a le grand intérêt de faciliter un contact avec le     corps sans les dangers de l’érotisation et de la persécution, deux formes de     transfert particulièrement difficiles à traiter sur un plan psychothérapique.     Elle permet également de mettre en place un cadre s’étayant sur plusieurs     soignants et donnant forme à ce que Tosquelles (1984) nommait la «     constellation transférentielle ». Ce faisant, l’accès au mode transférentiel     spécifique des enfants autistes et psychotiques devient possible et élaborable     dans une dynamique institutionnelle conjuguant les approches complémentaires     dont ces enfants ont besoin par-delà les soins intensifs que nous leur     apportons. Le packing, vu sous cet angle, n’est autre qu’un aménagement du     cadre de la relation psychothérapique prenant en compte les éléments propres à     la psychose sans abandonner la quête du sens que le courant psychanalytique     nous permet de poursuivre pour en restituer la « substantifique moelle » à     l’enfant qui peut en bénéficier.

Bibliographie

Bibliographie

Anzieu, D. 1985.     Le Moi-Peau, Paris, Dunod.

Bick, E. 1968. « The     experience of the skin in early object relations »,     International Journal     Psycho-Analytique, p. 484-486.

Delion, P. 1991.     Prendre un enfant psychotique par la     main, Matrice, Vigneux.

Delion, P. 1997.     Séminaire sur l’autisme et la psychose     infantile, Toulouse, érès.

Delion, P. 1998.     Le packing avec les enfants autistes et     psychotiques, Toulouse, érès.

Federn, P. 1952.     La psychologie du moi et les     psychoses, Paris, puf,     1979.

Freud, S. 1925. « Notes sur le bloc magique », Œuvres     complètes, vol. XVII, Paris, puf, 1992, p. 137-144.

Houzel, D. 2002. « Le     concept d’attention », L’aube de la vie     psychique, Paris, esf,     coll. « La vie de l’enfant », p. 161-174.

Oury, J. 1986.     Le collectif, Paris,     Scarabée.

Pankow, G.     Structure familiale et psychose,     Paris, Aubier-Montaigne, p. 47.

Tosquelles, F. 1984.     Éducation et psychothérapie     institutionnelle, Mantes-la-Jolie, Hiatus.

Woodbury, M. 1966. «     L’équipe thérapeutique : principe du traitement somato-psycho-social des     psychoses », L’information     psychiatrique, 10, p. 1035-1142.

Notes

[ 1] A. Gillis, L’autisme attrapé par     le corps, Mardaga, Liège, 1998, p. 14-20.

[ 2] M. Haag, La méthode d’Esther Bick     pour l’observation régulière et prolongée du tout-petit au sein de sa     famille, Paris, autoédition, 2002, 18, rue Émile-Duclaux, 75015     Paris.

[ 3] Delion, 1998.

Résumé

À partir de considérations portant sur l’image du corps telle     qu’elle a été définie par les auteurs s’intéressant au traitement     psychothérapique des psychoses, quelques concepts importants sont proposés à la     réflexion de ceux qui utilisent le packing dans ces pathologies complexes.     Après un rappel de la technique mise au point par les équipes expérimentées,     quelques histoires cliniques viennent témoigner de son intérêt en tant qu’il     permet un aménagement du cadre de la psychothérapie des psychoses, notamment     chez les enfants autistes et psychotiques.